بررسی علایم تقلیدی (تمارض) در مراجعه کنندگان به بخش معاینات روانپزشکی قانونی تهران از اسفند 1388 لغایت اسفند ماه 1389

فصل ۱- مقدمه

یکی از مهمترین موضوعات مورد بررسی در روانپزشکی قانونی، موضوع تمارض و فریبکاری است (۱).از آنجا که ماده ۵۱ قانون مجازات اسلامی در حدود مسوولیت جزایی، جنون در حال ارتکاب جرم را رافع مسئولیت کیفری دانسته، بسیاری مجرمین تلاش می‌کنند با استفاده از این ماده قانونی و با تقلید علایم اختلالات روانی خود را از بند مجازات برهانند. گروه دیگری از افراد نیز متعاقب حوادث تروماتیک مختصری که موجب آسیب جدی یا نقص ماندگاری در آنها نشده، با تقلید علایم اختلالات روانی سعی در اخذ غرامت یا از کارافتادگی دارند (۲،۳،۴). در هر حال نکته قابل توجه در خصوص متمارضین این است که همیشه انگیزه ای خارجی برای ایجاد عمدی و آگاهانه نشانه های جسمی و روانی دروغین وجود دارد (۵).بسیاری از افراد فکر می‌کنند از آنجا که یافته عینی مشخصی در اختلالات روانی وجود ندارد، تقلید این علایم به سادگی امکانپذیر است. Wiley در سال ۱۹۹۸ توضیح داد بر اساس معیارهای DSM-IV علایمی را باید به عنوان تمارض در روانپزشکی قلمداد کرد که به شدت و به طور مفرط غیر معمول و عجیب باشند(۶).افرادی که بطور عمدی اقدام به تقلید علایم روانی می‌کنند، معمولا از نشانه های ذهنی مبهم و نامعینی شکایت داشته، از آنها به تلخی یاد می‌کنند. این افراد چنانچه نشانه های یک بیماری را هم شرح دهند، معمولا اظهار می‌کنند که نشانه ها گاه وجود دارد و گاهی برطرف می‌شود و تمایلی به بستری شدن و درمان نشان نمی‌دهند (۷).در ادامه به برخی نشانه‌های رفتاری تمارض اشاره می‌شود:فرد متمارض در ابتدای مصاحبه آشفته و در انتهای مصاحبه راحت تر است.نحوه ورود به جلسه مصاحبه، طرز نشستن، آراستگی و پوشش او ممکنست عجیب و غیر عادی باشد.رفتارهای غیر سیکوتیک زمانیکه در کانون توجه نیست، بارزتر و در زمان توجه دیگران رفتارهای سیکوتیک آشکارتر است.رفتار جنایی معمولا با انگیزه غیر سیکوتیک بروز کرده است.فرد متمارض حین مصاحبه ژست حمله و خشم به خود می‌گیرد (۱).با توجه به اهمیت تشخیص تمارض به بیماری روانی در معاینات روانپزشکی قانونی از سویی و یا باتوجه به محدود بودن مطالعات منتشر شده در این زمینه در کشور ما از سوی دیگر (ضمیمه ۱) و از آنجا که ممکن است در جوامع مختلف با توجه به شرایط فرهنگی و اجتماعی و … تفاوتهای بارزی در علائم و نشانه های تمارض وجود داشته باشد، در این مطالعه سعی شده با بررسی فراوانی رفتارها و علایم تقلیدی در مراجعین به مرکز روانپزشکی قانونی تهران، میزان شیوع و زمینه ایجاد این علایم را در جامعه ایرانی مورد ارزیابی قرار دهیم.

تعریف واژه‌ها (۸):

اختلالات رفتاری (Behavioral disorder symptoms)

وضع ظاهری و وضعیت فیزیکی کلی بیمار در نظر مصاحبه‌کننده با توجه به حالت و وضعیت اندام، ‌توازن، لباس و آراستگی، بهداشت شخصی، مشخصه‌های جسمی غیرعادی مانند معلولیت‌های جسمی در این قسمت مورد توجه قرار می‌گیرد. این رفتار در ارتباط با بافت فرهنگی و موقعیت اجتماعی تعبیر می‌شود. حوزه‌های مهم دیگر عبارتند از بیان‌های چهره‌ای، تماس چشمی، سطح فعالیت، درجه همکاری، جذابیت ظاهری، دقت و توجه.اختلال رفتار حرکتی به جنبه‌های کمی و کیفی رفتار حرکتی بیمار مربوط می‌شود. این خصوصیات مشتمل است بر: ادا و اطوار، تیک‌ها، حرکات بیانگر، پیچش‌های عضلانی، رفتار کلیشه‌ای، پژواک رفتار، بیش‌فعالی، تهییج، ستیزه‌جویی، انعطاف‌پذیری، طرز راه رفتن، بی‌قراری و سایر تظاهرات فیزیکی.

علایم خلقی و عاطفه (Mood & Affect Symptoms)

خلق، حالت هیجانی بارزی است که مراجعه کننده در جریان مصاحبه ابراز می‌کند.  مراجعه کنندهممکن است غمگین، پرتنش، مایوس، مضطرب، افسرده، هراسان، خصومت‌گر، خوشحال، سرخوش یا بی‌احساس باشد.عاطفه به گستره‌ای از هیجان‌ها مربوط است و مایه احساس مربوط به یک عقیده است. درباره نوع عاطفه می‌توان برحسب متغیرهایی مانند عمق، شدت، تداوم و تناسب، قضاوت کرد

اختلالات ادراکی (Perceptual disorder symptoms)

مراجعان مختلف، خود و دنیای اطراف خود را به شیوه‌های گوناگون و متعدد ادراک می‌کنند. در این قسمت توجه به نحوه ادراکات   مراجعه کننده شایان اهمیت است. وجود توهم‌های شنیداری شایع‌ترین مشخصه اسکیزوفرن‌هاست، در حالی که توهم‌های دیداری آشکار عموما از سوی افراد متمارض یا سندرم‌های مغزی بیان می‌شود.اختلالات تفکر(Thought process symptoms)کارکرد هوشی معمولا درک خواندن و نوشتن، دانش عمومی، توانایی حساب کردن و سطح توانایی مراجع در تفسیر ضرب‌المثل‌ها را دربرمی‌گیرد. گاهی متخصصان ممکن است سنجش‌های کارکرد هوشی را با نتایج حاصل از اجرای برخی آزمون‌های رسمی کوتاه مانند آزمون بندر، آزمون تشخیص زبان‌پریشی یا حس برخی از قسمت‌های مقیاس هوشی تجدیدنظر شده وکسلر بزرگسالان یا کودکان ترکیب کنند.توانایی جهت‌یابی (Orientation )مراجعان ممکن است برحسب درجه آگاهی‌شان از اینکه می‌دانند چه کسی هستند(شخصی)، در کجا هستند(مکان) و حوادث جاری و گذشته کی اتفاق افتاده‌اند یا در حال وقوع هستند(زمان)، تفاوت کند.

اختلالات شناختی (Cognitive function symptoms )

حافظه درازمدت: حافظه درازمدت را می‌توان از سه طریق مورد سنجش قرار داد:طرح پرسش‌هایی درباره اطلاعات عمومی مراجع(مانند شهرهای بزرگ یک کشور، بلندترین قله ایران).استفاده از خرده‌آزمون‌های اطلاعات عمومی یا حافظه عددی آزمون‌های هوشی وکسلر بزرگسالان و یا کودکان یا سایر آزمون‌هایی با ماهیت مشابه.یادآوری رویدادهای مهم زندگی مراجع(سال فراغت از تحصیلات متوسطه، تاریخ ازدواج). دقت یادآوری را می‌توان از طریق مقایسه پاسخ‌های مراجع با سوابق عینی و مستند این رویدادها تعیین کرد.حافظه کوتاه‌مدت: حافظه کوتاه‌مدت را می‌توان از دو طریق مورد ارزیابی قرار داد:طرح پرسش‌هایی درباره رویدادهای اخیر(دیروز کجا بودید؟ غذایی که آخرین دفعه خوردید چه بود؟).تکرار اعداد به صورت مستقیم و وارونه. برای این منظور می‌توان از خرده‌آزمون فراخنای ارقام آزمون‌های هوشی و کسلر بزرگسالان و کودکان استفاده کرد.اشخاصی که اضطراب و اشتغال ذهنی‌ دارند، در تکرار مستقیم اعداد و به‌ویژه تکرار وارونه اعداد دچار مشکل می‌شوند.اختلالات محتوای فکر (Thought content symptoms)بررسی افکار شخص غالبا به دو بخش محتوا و فرآیندهای تفکر تقسیم می‌شود. وجود وسواس‌های عملی یا فکری باید با سنجش درجه بینش مراجع در مورد تناسب و هماهنگی بین این افکار و رفتارها پیگیری شود. فرایندهای فکری مانند بروز تغییرات سریع در موضوع‌ها ممکن است پرش افکار را منعکس کند. همچنین مراجع ممکن است در یادآوری مقادیر کافی از افکار و عقاید مشکل داشته باشد، تعداد زیادی از تداعی‌های نامربوط را در گفتارش وارد کند و یا به صحبت‌های بی‌ربط و بی‌هدف ادامه دهد.قابلیت اعتماد(Reliability)معاینه وضعیت روانی با نتیجه‌گیری و برداشت معاینه‌کننده از قابلیت اعتماد و توانایی گزارش دقیق وضعیت خود از جانب بیمار، ختم می‌شود. این قسمت مشتمل است بر تخمین معاینه‌کننده از میزان راستگویی و صداقت بیمار. مثلا اگر بیمار آشکارا به مصرف فعال مواد اعتراف کند یا موقعیت‌هایی را که ممکن است انعکاس خوبی نداشته باشد، بازگو ‌کند، معاینه‌کننده می‌تواند حدس بزند که قابلیت اعتماد بیمار خوب است.