حالت مطالعه

در این مطالعه نیمه تجربی ۷۲ بیمار بستری در بخش آیسییو و تروما که به روش لوله ای، تغذیه میشدند به روش تدریجی و پس از بررسی متغیرهای زمینه ای به دو گروه بلوس متناوب و روش قطره ای متناوب کیسه ای تقسیم شدند. در روش بلوس متناوب، به مدت سه روز ۱۵۰ تا ۳۰۰ سیسی مایع غذایی ۷ بار در روز و با فاصله زمانی هر ۳ ساعت طی مدت زمان ۱۰ تا ۱۵ دقیقه به وسیله ی سرنگ ۶۰ سیسی به بیمار گاواژ میشد و در نوع قطره ای متناوب همان مقدار مادهی غذایی به مدت سه روز با کمک کیسه ی تغذیه ای که به پایه سرم آویزان بود، طی مدت زمان۳۰ تا ۶۰ دقیقه وارد معده ی بیمار میشد جهت پی بردن به آسپیراسیون تنفسی به کلیه محلولهای غذایی متیلنبلو ۱ درصد به میزان ۵/۰ سیسی به هر ۵۰۰ سیسی مواد غذایی اضافه میشد و در صورت نیاز بیمار به ساکشن، هر گاه هنگام ساکشن لوله ی تنفسی، رنگ آبی ناشی از متیلنبلو در ترشحات ریوی بیمار مشاهده میشد، آسپیراسیون تنفسی برای بیمار محرز میگردید. نتایج: یافته ها نشان داد که میزان بروز آسپیراسیون تنفسی در روش تغذیه ی لوله بلوس متناوب ۶/۵ درصد و در نوع قطرهای متناوب کیسه ای ۰ بوده است و آزمون دقیق فیشر تفاوت آماری معنیداری را بین دو گروه نشان نداد

نوع فایل :word

تعداد صفحات :۷۱

بیان مسئله:

تغذیه از نیازهای اساسی و فیزیولوژیک انسان محسوب میشود. هر موجود زندهای جهت کسب انرژی وابسته به تغذیه مناسب میباشد که این خود منجر به تعادل بدن و وضعیت همودینامیک فرد می شود . این نیاز زمانی که فرد در بیمارستان بستری میگردد تغییر مییابد و ممکن است بسته به نوع بیماری و شرایط فرد این تغییر و دگرگونی بسیار زیاد باشد(۱،۲). از جمله بیمارانی که وضعیت تغذیهی آنان دستخوش تغییرات وسیعی میگردد، بیماران بستری در بخش ویژه، به خصوص آیسییو است. تغذیه کافی و مناسب زیربنا و اساس موفقیت همه درمانها محسوب میشود که موجب تسریع در بهبودی، کاهش عوارض بیماری و کاهش هزینهها میگردد . بسیاری از بیماران بستری در بخش ویژه به دلیل قرار گیری در یک شرایط پر استرس نظیر سپسیس، جراحی، تروما و نارسایی ارگان نیاز به انرژی بیشتری دارند و بنا به دلایلی نظیر کاهش سطح هوشیاری، موانع فیزیکی عبور غذا ، زخمها ، تومورها ، نارسایی تنفسی، عفونتهای ریوی، سوختگی و غیره قادر به تأمین نیاز تغذیهای خود از راه طبیعی نیستند. لذا شدیداً در معرض خطر سوء تغذیه قرار دارند(۲،۳،۴،۵). کاهش وزن در طی بستری در بیمارستان شایع بوده و تخمین زده شده که نیمی از بیماران بستری در اروپا و آمریکای شمالی دچار سوء تغذیه میگردند(۶). سوءتغذیه همچنین یک مشکل شایع در بیماران بستری در بخش آیسییو میباشد(۷). بررسیها میزان سوء تغذیه در بیماران بستری در آیسییو را۳۰ تا ۵۵ درصد نشان میدهد که این امر منجر به ضعف عضلات قلبی، کاهش فشار خون، نقص در سنتز کلاژن، تأخیر در بهبود زخم، نقص سیستم ایمنی و افزایش عفونت متعاقب آن، ضعف عضلات تنفسی و نا توانی در جدا کردن بیمار از ونتیلاتورو در نتیجه افزایش مدت زمان بستری در بیمارستان و بالا رفتن هزینهها و مرگ میگردد (۳،۴،۷،۸). این مشکلات در سالمندان جدیتر بوده طوری که براساس بررسیهای موجود، بیماران سالمندی که وضعبت تغذیهی نامناسبی در طی روزهای بستری داشتهاند نه تنها میزان مرگ و میر در آنها ۸ برابر بیشتر بوده، حتی خطر مرگ طی ۹۰ روز پس از ترخیص نیز، ۹/۲ برابر بیشتر بوده است (۹).همچنین در مطالعه انجام شده بر روی بیماران بستری درآیسییو تقریباً ۳۶ درصد بیماران، کمتر از۹۰ درصد انرژی مورد نیاز خود را دریافت میکنند(۱۰)، مطالعه انجام شده توسط کورا جهت ارزیابی وضعیت تغذیهی بیماران در طی ۷۲ ساعت اول بستری، نشان داد که میزان بروز عوارض در بیماران با سوءتغذیه به طور معنیداری بیش از بیماران با وضعیت تغذیهای مناسب میباشد(۰۱/۰ > P)(8 ). بنابراین، حمایت تغذیهای امری ضروری و حیاتی محسوب میگردد.به دلیل عدم توانایی بیماران در تأمین نیازهای تغذیهای، لزوماً از روش تغذیه مصنوعی استفاده میشود که شامل تغذیه لولهای و وریدی میباشد(۱۱،۱۲). مطالعات و شواهد ارجح بودن تغذیه رودهای به نوع وریدی را نشان میدهد (۱۳،۱۴). در این راستا اسکورلاک و همکارانطی مطالعه ای در سال ۲۰۰۸ روش تغذیهی رودهای را روشی ارجح در تغذیهی بیماران آیسییو عنوان نمودند(۱۵). این نوع روش تغذیهای در مقایسه با تغذیه وریدی، ایمنتر، ارزانتر و مطمئن تر بوده و فواید فیزیولوژیک متعددی دارد(۱۶) و ازلحاظ تجویز و پایش بطور بارزتری به تغذیه وریدی برتری دارد. اپیتلیوم روده همانند سدی در برابر تهاجم ارگانیسمهای پاتوژن عمل میکند و در طی تغذیه وریدی و استراحت کامل روده، آتروفی پیشرونده و گسستگی مخاط روده ایجاد میگردد که منجر به انتقال پاتوژنهای موجود در مجرای روده به داخل گردش خون سیستمیک و در نتیجه سپتیسمی میگردد(۱۷،۱۸). همچنین زالوگا در مطالعهای در سال ۲۰۰۶ بیان کرد که تغذیه رودهای باعث بهبود غشای موکوسی روده ، کاهش سپتیسمی و کاهش ماندگاری در بیمارستان میگردد. نتیجه بررسی انجام شده توسط آرتنین و همکاراناز ۴۰۰۰ بیمار بستری در آیسییو در طی ۴۸ ساعت اول بستری نشان داد که در بیماران دریافت کننده تغذیهی رودهای در مقایسه با دریافت کنندگان نوع وریدی میزان ماندگاری در بیمارستان و همچنین میزان مرگ ومیربه طور معناداری کاهش داشت (۱۹ ). در این رابطه سرپا و همکاران(۲۰۰۳) نیز طی مطالعهی دیگری درسائوپائولو به این نتیجه رسیدند که تغذیه رودهای منجر به حفظ مخاط روده، جذب بهتر مواد غذایی، بهبود پاسخ ایمنی ، کاهش هزینه ها و عوارض میشود (۲۰). همچنین طبق نظر انجمن تغذیه آمریکا، مرگ ومیرناشی از عفونت خون و عوارض به دنبال عفونت در بیماران با تغذیهی رودهای کمتر از دریافت کنندگان تغذیهی وریدی میباشد. دودک به نقل از کورت طی پژوهشی در سال ۲۰۰۷ جهت مقایسه اثرات تغذیهی وریدی و رودهای بیان میکند هنوز نیاز به تحقیقات زیادی جهت تاثیر سودمندی هر کدام از این روشها و اثر آن بر روی میزان مرگ و میروجود دارد(۲۱).در روش تغذیه لولهای ، روش غذا رسانی بر حسب محل قرارگیری لوله در دستگاه گوارش ، تحمل بیمار، سهولت دسترسی و هزینهها مشخص میشود. چهار نوع روش در این نوع تغذیه وجود دارد که شامل: قطرهای متناوب بلوس متناوب، دوره ایو مداوماست. این روشها با استفاده از سرنگ، پمپ تغذیهای و کیسههای غذایی اجرا میگردد(۵ ،۱۷). تغذیه لولهای علاوه بر مزایای فراوان آن دارای عوارضی مانند اسهال، استفراغ ، تهوع ، یبوست، سندرم دامپینگ، هایپرگلیسمی هایپر کاپنی، اختلال الکترولیتی و همچنین آسپیراسیون میباشد (۲۲) که با انتخاب بهترین روش تغذیه میتوان تا حدی آن را کنترل نمود. آسپیراسیون محتویات معده یکی از عوارض جدی اما قابل پیشگیری دربیماران با تغذیه لولهای میباشد که حتی می تواند منجر به مرگ گردد (۱۴،۱۷،۲۱). شواهد زیادی وجود دارد که نشان میدهد، اکثریت بیماران بستری در بخش مراقبت ویژه که از طریق لوله تغذیه میشوند و همچنین تحت تهویهی مکانیکی هستند حداقل یک مورد آسپیراسیون را در طی روزهای تغذیهای خود داشتهاند (۲۳). آسپیراسیون تنفسی باعث بروز پنومونی میشود (۲۴) که به صورت تب ، لکوسیتوز، افزایش ترشحات تنفسی، تراکم ریوی در معاینه فیزیکی همراه با ظهور یا تغییر ارتشاح در پرتو نگاری ظاهر میگردد. که این مسئله خود منجر به افزایش مدت زمان بستری در بیمارستان میشود(۲۵،۲۶،۲۷). متنی و همکاراننیز طی مطالعهای در سال ۲۰۰۸ نشان دادند که خطر بروز پنومونی در بیماران با آسپیراسیون ۴ برابر بیشتر میباشد(۲۸). همچنین آمارها نشان میدهند که بروز پنومونی ناشی از آسپیراسیون ۷ تا ۶۲ درصد در بیماران با تغذیه لولهای میباشد(۲۶) و یکی از شایعترین علتهای مرگ و میردر بیماران با تغذیه لولهای ، پنومونی ناشی ازآسپیراسیون است(۲۷). همچنین پاریشر مطالعه خود نوع روش تغذیه را به عنوان یک فاکتور خطر اساسی در بروز آسپیراسیون ریوی مطرح کرد(۲۹). با توجه با اینکه تحقیقات زیادی در مورد روش تغذیه صورت گرفته ، هنوز بر روی ایمنترین روش تغذیه در بیماران بد حال بحث وجود دارد. تغذیه با سرعت کم یک روش امن در بیماران محسوب میشود (۲۷) .در روش قطرهای چون تغذیه در مدت زمان بیشتر و با سرعت کمتر انجام میشود منجر به کاهش نفخ شکم شده و به دلیل اینکه غذا در معده باقی نمیماند خطر آسپیراسیون را کاهش میدهد(۱۸). در همین رابطه نتایج پژوهش رونی و همکاران (۲۰۰۲) نشان داد که تغذیه با سرعت کم و زمان بیشتر باعث کاهش حجم باقیمانده معده و در نتیجه کاهش بروز آسپیراسیون میشود(۳۰). اما نتایج پژوهش لی و همکاران (۲۰۰۹) در هونگ کونگشان داد با وجود اینکه روش تغذیه قطرهای مداوم به عنوان یک روش ارجح جهت کاهش خطرآسپراسیون به کار گرفته میشود اما هنوز سودمندی آن در پیشگیری ازآسپراسیون تأیید نشده است(۲۷) . همچنین نتایج یافته مک لود و همکاران(۲۰۰۷) نیز نشان داد بین دو روش تغذیه بلوس و قطرهای از نظر وقوع آسپیراسیون تفاوتی وجود ندارد(۳۱). طبق تجربهی پژوهشگر در بخشهای مختلف بیمارستان، تغذیه بیشتر به روش بلوس متناوب با استفاده از سرنگ و در برخی موارد به شکل مداوم با استفاده از پمپ تغذیه صورت میگیرد. با توجه به اینکه بخشهای آیسییو شهر رشت مجهز به پمپ تغذیهای میباشد و از آنجاییکه در استفاده از این پمپها نیاز به فرمولای غذایی خاص بوده که به شکل آماده در بازار موجود است(۱۷ ) ولی متاسفانه به دلیل عدم امکان دسترسی به این فرمولا در این مراکز درمانی و استفاده از مواد غذایی تهیه شده ازطرف آشپزخانه بیمارستان و به دلیل حساسیت بالای این دستگاهها و سازماندهی شدن آنها با محلولهای غذایی آماده در بازار، در بسیاری از موارد دیده شده که هنوز شیوه رایج تغذیه در آیسییوهای شهر رشت، همان روش استفاده از سرنگ میباشد. متأسفانه در بسیاری از موارد تغذیه بوسیله سرنگ با سرعت و فشار نامناسب انجام میشود که میتواند منجر به عوارض خطرناکی ازجمله آسپیراسیون تنفسی گردد (۹ ) که این مسئله خود منجر به افزایش مدت زمان بستری و افزایش هزینههای بیمار و سیستم سلامت و درمان میگردد در صورتی که در نوع قطرهای با استفاده از کیسههای تغذیهای ، سرعت و فشار محلول غذایی یکنواخت بوده و احتمالا عوارض کمتری به دنبال دارد و حتی استفاده از کیسههای غذایی طی مدت زمان ۲۴ ساعت موجب بروز عفونتهای گوارشی نخواهد شد(۱۲) با توجه به اینکه هنوز استفاده از سرنگ علیرغم موجود بودن پمپها جزء رایجترین روش به شمار میآید لذا با توجه به عوارض ذکر شده و مزایای استفاده از کیسههای غذایی، پژوهشگر بر آن شد که شیوه رایج تغذیه بلوس با استفاده از سرنگ را با نوع قطرهای با استفاده از کیسههای تغذیه ای را از نظر بروز آسپیراسیون با هم مقایسه کرده تا زمینه ای برای تکرار پژوهش دراین حیطه گردد و در نهایت، در صورت تأیید این روش، از نتایج آن استفاده شود.

اهداف پژوهش:

هدف کلی پژوهش:

مقایسه میزان بروز آسپیراسیون تنفسی دو روش تغذیهی لولهای بلوس متناوب و قطرهای متناوب کیسهای در بیماران بستری بخشهای آیسییو و تروما مراکز آموزشی- درمانی منتخب شهر رشت در سال ۱۳۸۹٫

اهداف ویژه‌ی پژوهش :

۱ – تعیین میزان بروز آسپیراسیون تنفسی در روش تغذیهی لولهای بلوس متناوب.۲- تعیین میزان بروز آسپیراسیون تنفسی در روش تغذیهی لولهای قطره ای متناوب کیسهای۳- مقایسه میزان بروزآسپیراسیون تنفسی در دو روش تغذیهی لولهای بلوس متناوب و قطرهای متناوب کیسهای با کنترل اثرات متغیرهای زمینهای و مداخله گر.

فرضیه پژوهش:

– میزان بروز آسپیراسیون تنفسی در دو روش تغذیهی لولهای بلوس متناوب و قطرهای متناوب کیسهای تفاوت دارد .

تعاریف علمی واژه ها :

آسپیراسیون تنفسی: ورود ناگهانی وتصادفی مایعات یا غذا به داخل نای و ریهها را آسپیراسیون تنفسی گویند (۱۷). جهت بررسی وقوع آسپیراسیون سه روش وجود دارد که شامل: تست گلوکز، اندازهگیری پپسین در ترشحات ریوی و روش دیگر، اضافه کردن متیلنبلو به مواد غذایی و مشاهده رنگ آبی در ساکشن ترشحات راه هوایی بیمار میباشد که به شکل روتین از سالها قبل استفاده میگردد(۳۲). تغذیه لوله ای: استفاده از محلول غذایی از طریق لولهی تغذیه به داخل سیستم گوارشی بیمار که ممکن است به داخل معده یا روده کوچک (دئودنوم یاژژنوم) باشد.(۳) و به روشهای مختلف از جمله قطرهای متناوب، بلوس متناوب، دورهای و مداومانجام میگیرد(۲۱،۱۷). تغذیه لوله ای به روش بلوس متناوب: در این روش ۲۰۰ تا ۵۰۰ سیسی مایع غذایی ایزواسموتیک طی زمان ۱۰ تا ۱۵ دقیقه با سرنگ ۶۰ سیسی بدون پیستون از طریق لوله بینیـمعدی از جنس پلیونیلکلراید ۴ تا ۸ بار در روز به کمک نیروی جاذبه با فاصله ۱۲ اینچ(۳۰ سانتیمتر) بالاتراز سطح معده بیمار گاواژ می شود (۳،۲۱،۳۲،۳۳). تغذیه لوله ای به روش قطرهای متناوب: در این روش ۲۰۰ تا ۵۰۰ سیسی از محلول غذایی ایزواسموتیک داخل یک کیسه غذایی ریخته، کیسه در فاصله ۱۲ اینچ(۳۰ سانتیمتر) بالاتر ازسطح معده به پایه سرم آویزان میگردد ومواد غذایی طی مدت زمان ۳۰ تا ۶۰ دقیقه با کمک نیروی جاذبه به بیمار داده میشود